Origineel artikel door Eelke Van Ark:
gepubliceerd op “Follow the Money“, 8 juni 2015
Meer marktwerking leidt niet tot minder, maar tot meer bureaucratie, stelt David Graeber in zijn nieuwste boek Utopia of Rules. De vergelijking met de Nederlandse zorgsector dringt zich op.
De Amerikaanse antropoloog David Graeber, professor aan de London School of Economics, is zo’n schrijver die je aan het denken zet op een manier die weinigen gegeven is. Zo haalde hij met zijn fascinerende boek Debt, the first 5000 years, onze fundamentele manier van denken over geld, schuld en krediet overhoop met een uiteenzetting over hoe geld daadwerkelijk ontstond. Niet, zoals ons geleerd wordt op school, om ruilhandel makkelijker te maken – maar vanuit een complex systeem van wederzijdse gunsten en sociale transacties; ofwel krediet was de voorloper van geld. Dit jaar verscheen zijn boek Utopia of Rules: on technology, stupidity, and the secret joys of bureaucracy, dat eenzelfde poging doet om onze ideeën over bureaucratie op de proef te stellen.
Het is een essaybundel in drie delen, die met kleurrijke voorbeelden vanuit de prehistorie tot aan het verschijnen van de film The Dark Knight Rises onze wereld toont als een immer uitbreidende bureaucratie die steeds meer aspecten van ons leven omvat en onze inventiviteit en creativiteit smoort. Maar tegelijkertijd werpen deze opstellen een licht op de aantrekkelijke kanten en de functionaliteit van een onpersoonlijk regelframewerk.
De IJzeren Wet van Liberalisme
Graeber gaat in Utopia of Rules voortvarend van start door ons voor te houden hoe het discours over bureaucratie steeds meer verdween, terwijl de hoeveelheid papierwerk steeg. ‘Bureaucracy is the water in which we swim‘, stelt hij. We ademen bureaucratie, het valt ons nauwelijks meer op en daarom praten we er niet meer over. Ter illustratie bevat het boek twee grafieken. Een die het gebruik van het woord ‘bureaucratie’ met een piek vlak voor de jaren tachtig weergeeft, en een van in het algemeen aan papierwerk gerelateerde termen. Die vertoont een hockeystick-curve die blijft stijgen tot in het heden.
De grootste eye-opener van het boek volgt al vlot. Die hangt samen met de manier waarop we markt en overheid zien: als twee onafhankelijk bestaande, ja zelfs diametraal tegenovergestelde realiteiten die niets met elkaar te maken hebben. Een illusie die zijn oorsprong vindt in het liberalisme van de negentiende eeuw met zijn droom van een markt die vrijheid zou bieden en de macht van de autoritaire staat uiteindelijk zou ondermijnen. Maar, laat Graeber zien, geen enkele markt is ooit ontstaan buiten die overheid om. Integendeel: markten zijn altijd ofwel het bijproduct geweest van overheidsingrijpen, ofwel direct door overheden geschapen.
Met die droom van marktvrijheid ontstond ook de overtuiging dat de markt het fenomeen bureaucratie vanzelf zou oplossen. Een idee dat we vandaag de dag nog voor lief nemen: overheid staat gelijk aan bureaucratie, terwijl elementen van markt en marktwerking geassocieerd worden met minder regels en meer efficiency.
Niets was echter minder waar, demonstreert Graeber aan de hand van de opkomst van het Engelse liberalisme: dat leidde tot een explosie van dienaren van die bureaucratie: juristen, notarissen, inspecteurs, politie-functionarissen en meer. ‘Het onderhouden van een vrije markteconomie bleek duizendmaal meer papierwerk te vergen dan een absolute monarchie in de stijl van Lodewijk de Veertiende’.
Die groei van bureaucratie was er niet ondanks maar terwille van de vrije markt, bureaucratie diende juist voor het faciliteren van die markt. Dit zien we zo vaak terug in onze wereld dat David Graeber er een sociologische wet voor voorstelt: De IJzeren Wet van Liberalisme. Die stelt: iedere markthervorming, ieder initiatief vanuit de overheid om te dereguleren en marktelementen de ruimte te geven, zal uiteindelijk leiden tot een toename van de totale hoeveelheid papierwerk en het aantal ambtenaren dat de overheid in dienst heeft.
Oftewel: meer markt brengt altijd meer regels en meer papierwerk.
‘Deregulering’ in de zorg
Hoe dit idee ook tegen ons intuïtieve beeld van de markt als flexibele, regelarme vrijplaats indruist – Graeber maakt hier een uitstekend punt. De enige plek in het Nederlandse debat waar de afgelopen paar jaar voorzichtig het thema bureaucratie weer opduikt, is niet voor niets de vers geprivatiseerde zorgsector.
Een eerste vereiste om van de zorg een markt te maken was het ontwerpen van een stelsel om alle mogelijke behandelingen als uniforme producten te kunnen voorzien van een prijs. Het systeem van Diagnose- en Behandelcombinaties, kortweg ‘DBC-systeem’, werd daarvoor opgetuigd. Veertigduizend verschillende ‘zorgproducten’ werden daarin beschreven. Het systeem zorgde voor een enorme toename aan administratieve lasten, was even prijsopdrijvend als het 26 jaar eerder ook al was toen het in de Verenigde Staten werd ingevoerd en is inmiddels vervangen door een versimpelde versie getiteld ‘DBC’s op weg naar Transparantie’ – met alle menselijke en financiële inzet van dien en de bijbehorende regels en verplichtingen ten opzichte van het gebruik van het systeem.
Ziekenhuisfusies
Maar een misschien nog simpelere illustratie van Graeber’s punt is te vinden in de recente discussie in onze omgeving over ziekenhuisfusies. Dat ziekenhuizen het aantrekkelijk vinden om te fuseren zag iedereen aankomen: de stimulans daartoe is groot, doordat de instellingen een betere onderhandelingspositie willen in de verplichte onderhandelingen met de machtige zorgverzekeraars. Dat te grote ziekenhuizen onwenselijk zijn, vinden zelfs de voorstanders van het zorgstelsel, minister Edith Schippers voorop.
Er waren in principe twee opties: óf een algeheel fusieverbod – zoals dat ook al eerder van kracht was geweest, óf fusies toelaten onder voorwaarden. De eerste optie is direct overheidsingrijpen op de vrijheid van ziekenhuizen. De tweede is een vorm van meer marktvrijheid, waarbij twee toezichthouders per geval groen licht geven voor een fusie of niet. Aan de hand van een aantal protocollen en criteria uiteraard. Liberaal Schippers koos vanzelfsprekend voor de laatste optie. Met als gevolg: een flinke ureninzet van de toezichthouders om de fusievoorstellen te beoordelen, waarvan er een achteraf liet weten dat de meeste fusies tot onacceptabele prijsstijgingen zouden leiden. Geen enkele fusie werd afgewezen, wat leidde tot nieuwe commotie over de ziekenhuisfusies in de politiek en de roep om beter toezicht. Een verbod had zowel de belasting van de toezichthouders bespaard als de commotie over gevaarlijke fusies.
Winstuitkering
Tot slot laat het wetsvoorstel dat winstuitkering in de zorg mogelijk moet maken, zien hoe meer marktvrijheid meer bureaucratie veroorzaakt. Op dit moment is het nog steeds verboden voor een zorginstelling om winst uit te keren aan aandeelhouders. Bijzonder markt-onvrij, zou je kunnen zeggen. Edith Schippers wil op dit punt dan ook graag dereguleren. Winstuitkering moet mogelijk worden. Gewoon dat verbod opheffen dus?
Dat blijkt lastig: door zonder verdere voorwaarden aandeelhouderswinst mogelijk te maken, wordt het voor investeerders van twijfelachtig allooi ook makkelijk om een instelling leeg te trekken. Al zou de investeerder het in principe goed menen: onder druk van aandeelhouders winst maken geeft veel risico op beknibbelen op kwaliteit of het verhogen van prijzen, vrezen economen. Daarom zijn er allerlei extra wettelijke voorwaarden nodig om winstuitkering mogelijk te maken. Ten eerste de wet zelf, die eind 2014 werd teruggetrokken door Schippers om hem later opnieuw voor te kunnen leggen aan de Kamer. Daarin staat onder meer opgenomen aan welke voorwaarden een ziekenhuis moet voldoen om winst te mogen uitkeren en na hoeveel tijd dat mag. De wet zou een heel nieuw toetsingskader voor ziekenhuizen met zich meebrengen, om maar te zwijgen over bijkomende beleidsregels of inzet van toezichthouders en juristen als ziekenhuizen daadwerkelijk met hun aandelen de markt zouden betreden.
De IJzeren wet van Liberalisme lijkt hier kortom onverkort op te gaan: dat wordt een flinke groei in papierwerk.
Menselijkheid
Graebers boek is een aanklacht tegen het steeds verder uitbreiden van bureaucratie. Het bedrijfsleven wordt in groeiende mate beheerst door bureaucratieën, niet alleen van buitenaf maar ook van binnenuit. Grote bedrijven zijn in feite bureaucratieën op zich. Zoals de zorgverzekeraars in Nederland dat zijn, maar ook het gemiddelde telecombedrijf of de bank. Deels is dat noodgedwongen: zowel Achmea als DSW hebben zich te houden aan de verplichtingen die de overheid stelt aan zorgverzekeraars. Dat krijg je als je als commercieel bedrijf een publieke taak moet uitvoeren. Maar deels hangt dat ook samen met de grootte van het bedrijf. De grote zorgverzekeraars zijn met hun enorme klantenbestanden per definitie aangewezen op de binaire logica van de bureaucratie die alles vereenvoudigt en standaardiseert; iets anders zou het niet werkbaar zijn.
Het gevaar daarvan is volgens David Graeber de teloorgang van onze capaciteit voor innovatie en het creatief oplossen van problemen. Wetenschappers zijn meer tijd kwijt met het invullen van formulieren en het schrijven van onderzoeksaanvragen, laat hij zien, en het pitchen van een origineel idee is per definitie weinig kansrijk voor het ontvangen van financiering. Managers moeten in de bureaucratie namelijk kunnen aantonen dat ze onderzoeksgelden zinnig besteden en zijn daarom op zoek naar veilige investeringen. Een origineel idee is risicovol: niemand heeft namelijk ooit laten zien dat het werkt. Zo smoort de auditcultuur ieder creatief initiatief in de kiem.
Ook daarin dringt de vergelijking met de zorg zich op. Het controleren van kwaliteit van zorg lijkt een doel op zich te worden. Het aantal kwaliteitsindicatoren vertienvoudigde de afgelopen vijf jaar en oud-minister Hans Hoogervorst zegt in bestuursblad Lucide begin dit jaar dat het nog maar het begin is: ‘Kwaliteitsmanagement staat nog maar in de kinderschoenen’. De hoeveelheid tijd en middelen die in het controleren en administreren van al die indicatoren gaat zitten verdringt niet alleen in financieel opzicht de professional, maar ook diens vakkennis en creatieve vermogen tot probleemoplossing.
De binaire logica van de zakelijke bureaucratie, waarin alles noodzakelijkerwijs versimpeld, onpersoonlijk en inwisselbaar is, botst met de fundamentele menselijkheid die de zorg hoort te behouden.
Om daaruit te komen, is het zaak om onze systemen ondergeschikt te maken aan hun intrinsieke bedoelingen. Professionals en patiënten de ruimte te geven voor nieuwe oplossingen. Dat vergt een kritische blik op zowel de zucht naar controle en beheersing van de zorg als de notie dat marktmechanismen vanzelf alles wel op zouden lossen.